| Antiretrovirale behandeling van het humaan immunodeficiëntievirus (HIV)-infectie | meer infecties |
Het onderstaande is de letterlijke vertaling van de online versie van de
Merck Manual, consumer version.
Lees meer over de Merck Manuals.
Let op: in deze pagina moeten nog de broodnodige links worden aangebracht.
Antiretrovirale geneesmiddelen die worden gebruikt om infectie met het humaan immunodeficiëntievirus (HIV) te behandelen, zijn gericht op het volgende:
- De hoeveelheid HIV RNA (virale belasting) in het bloed te verlagen tot een niet detecteerbare hoeveelheid.
- De CD4-telling herstellen tot een normaal niveau.
Verschillende klassen antiretrovirale geneesmiddelen worden samen gebruikt om HIV-infectie te behandelen. Deze medicijnen voorkomen dat HIV menselijke cellen binnendringt of blokkeren de activiteit van een van de enzymen die HIV nodig heeft om zich in menselijke cellen te vermenigvuldigen en/of zijn genetisch materiaal in menselijk DNA te integreren.
De medicijnen zijn onderverdeeld in klassen op basis van hun werking tegen hiv:
- reverse transcriptase remmers voorkomen dat HIV reverse transcriptase HIV RNA omzet in DNA. Er zijn 3 soorten van deze medicijnen: nucleoside, nucleotide en niet-nucleoside.
- proteaseremmers voorkomen dat protease bepaalde eiwitten activeert in nieuw geproduceerde virussen. Het resultaat is onrijpe, defecte HIV die geen nieuwe cellen infecteert.
- entry (fusie) remmers voorkomen dat HIV cellen binnendringt. Om een menselijke cel binnen te dringen, moet HIV binden aan een CD4-receptor en 1 andere receptor, zoals de CCR-5-receptor. Eén type intrederemmer, CCR-5-remmers, blokkeert de CCR-5-receptor, waardoor HIV de menselijke cellen niet kan binnendringen.
- post-attachment remmers voorkomen ook dat hiv cellen binnendringt, maar op een andere manier dan fusieremmers. Deze worden voornamelijk gebruikt bij hiv-infectie die resistent is tegen verschillende andere medicijnen.
- integraseremmers voorkomen dat hiv-DNA in menselijk DNA wordt geïntegreerd.
- gehechtheidsremmers zorgen ervoor dat hiv zich niet kan hechten aan T-cellen en andere immuuncellen van de gastheer, waardoor ze die cellen niet kunnen binnendringen.
|
Werking van medicijnen op de levenscyclus van HIV Medicijnen die worden gebruikt om HIV-infectie te behandelen, zijn ontwikkeld op basis van de levenscyclus van HIV. Deze medicijnen voorkomen dat HIV de doelcellen binnendringt of remmen de 3 enzymen (reverse transcriptase, integrase en protease) die het virus gebruikt om zich te vermenigvuldigen.
|
Deze medicijnen voorkomen dat hiv zich vermeerdert in cellen en verminderen de hoeveelheid hiv in het bloed aanzienlijk in de loop van enkele dagen tot weken. Als de replicatie voldoende wordt vertraagd, wordt de vernietiging van CD4+ lymfocyten door HIV verminderd en begint het CD4 aantal toe te nemen. Als gevolg hiervan kan veel van de schade aan het immuunsysteem door hiv ongedaan worden gemaakt. Artsen kunnen deze ommekeer detecteren door de CD4-telling te meten, die in de loop van weken tot maanden naar een normaal niveau begint terug te keren. De CD4-telling blijft gedurende enkele jaren stijgen, maar in een langzamer tempo.
Een vroege diagnose van hiv-infectie is belangrijk omdat artsen dan mensen met hiv-infectie kunnen identificeren voordat hun CD4-celaantal te veel daalt. Hoe sneller mensen beginnen met het nemen van antiretrovirale medicijnen, hoe sneller hun CD4-celaantal waarschijnlijk zal stijgen en hoe hoger dit aantal waarschijnlijk zal worden.
HIV ontwikkelt altijd resistentie tegen elk van deze medicijnen als ze alleen worden gebruikt. Resistentie ontwikkelt zich na enkele dagen tot enkele maanden gebruik, afhankelijk van de medicatie en het virus. HIV wordt resistent tegen medicijnen door mutaties die optreden wanneer het zich vermenigvuldigt.
Behandeling is het meest effectief wanneer 2 of meer medicijnen in combinatie worden gegeven. Deze combinaties van medicijnen worden vaak combinatie antiretrovirale therapie (cART) genoemd. cART wordt gebruikt omdat:
- combinaties krachtiger zijn dan enkelvoudige medicijnen om de hoeveelheid HIV in het bloed te verminderen.
- combinaties helpen de ontwikkeling van resistentie te voorkomen.
- sommige hiv-medicijnen (zoals ritonavir) verhogen de bloedspiegels van andere hiv-medicijnen (waaronder de meeste proteaseremmers) door hun verwijdering uit het lichaam te vertragen en zo hun effectiviteit te vergroten.
cART kan de CD4-telling verhogen bij mensen met hiv-infectie, waardoor hun immuunsysteem wordt versterkt en hun leven wordt verlengd.
Bijwerkingen van antiretrovirale medicijnen
Bijwerkingen van combinaties van antiretrovirale medicijnen kunnen onaangenaam en ernstig zijn. Artsen kunnen echter veel ernstige problemen (zoals bloedarmoede, hepatitis, nierproblemen en alvleesklierontsteking) voorkomen door de persoon regelmatig te onderzoeken en bloedtesten te doen. De bloedtesten kunnen bijwerkingen opsporen voordat ze ernstig worden en stellen artsen in staat om antiretrovirale medicijnen te veranderen als dat nodig is. Voor de meeste mensen kunnen artsen een combinatie van medicijnen vinden met minimale bijwerkingen.
Het metabolisme van vetten kan verstoord zijn, waarschijnlijk voornamelijk door proteaseremmers. Het volgende kan het gevolg zijn:
- vet hoopt zich op in de buik en borsten van vrouwen (centrale obesitas genoemd), en het gaat verloren uit het gezicht, de armen en benen.
- het lichaam wordt minder gevoelig voor de effecten van insuline (insulineresistentie genoemd).
- de bloedspiegels van cholesterol en triglyceriden (2 soorten vet in het bloed) zijn verhoogd.
Deze combinatie van problemen (metabool syndroom genoemd) verhoogt het risico op hartaanvallen, beroertes en dementie.
Huiduitslag (huidreacties) is een bijwerking van veel medicijnen. Sommige huidreacties kunnen zeer gevaarlijk zijn, vooral als het medicijn dat de reactie veroorzaakt nevirapine of abacavir is.
Mitochondriën (structuren in cellen die energie opwekken) kunnen beschadigd raken wanneer bepaalde nucleoside reverse transcriptase remmers worden gebruikt. Bijwerkingen zijn onder andere bloedarmoede, pijn in de voeten door zenuwbeschadiging (neuropathie), leverbeschadiging die soms leidt tot ernstig leverfalen en hartbeschadiging die kan resulteren in hartfalen. Individuele medicijnen verschillen in hun neiging om deze problemen te veroorzaken.
De botdichtheid kan afnemen wanneer cART wordt gebruikt, wat kan leiden tot osteopenie of osteoporose. De meeste mensen met deze aandoeningen hebben geen symptomen, maar ze lopen een hoger risico op botbreuken.
Immuunreconstitutie ontstekingssyndroom
Het immuunreconstitutie-ontstekingssyndroom (IRIS) treedt soms op wanneer cART succesvol is.
Bij IRIS verergeren de symptomen van verschillende infecties of treden ze voor het eerst op omdat de immuunreacties verbeteren (worden gereconstitueerd), waardoor de ontsteking op de infectieplaatsen toeneemt. Symptomen verergeren soms omdat delen van dode virussen blijven bestaan, waardoor immuunreacties worden uitgelokt.
Er zijn 2 vormen van dit syndroom:
- paradoxale IRIS, dat verwijst naar de verergering van symptomen van een infectie die artsen al hebben gediagnosticeerd
- ongemaskeerde IRIS, dat verwijst naar het voor het eerst verschijnen van symptomen van een infectie die artsen nog niet eerder hadden gediagnosticeerd.
Paradoxale IRIS treedt meestal op tijdens de eerste maanden van de behandeling en verdwijnt meestal vanzelf. Als dat niet het geval is, zijn corticosteroïden, die korte tijd worden gegeven, vaak effectief. De kans op ernstige paradoxale IRIS is groter wanneer cART wordt gestart kort nadat de behandeling van een opportunistische infectie is gestart. Daarom wordt bij sommige (maar niet alle) opportunistische infecties cART uitgesteld totdat behandeling van de opportunistische infectie de infectie heeft verminderd of geëlimineerd.
Bij mensen met niet-gemaskeerde IRIS behandelen artsen de nieuw geïdentificeerde opportunistische infectie met antimicrobiële geneesmiddelen. Soms, als de symptomen ernstig zijn, worden ook corticosteroïden gebruikt. Gewoonlijk wordt bij ongemaskeerde IRIS cART voortgezet. Een uitzondering is wanneer een cryptokokkeninfectie de hersenen aantast. Dan wordt cART tijdelijk onderbroken totdat de infectie onder controle is.
Interacties met antiretrovirale geneesmiddelen
Er kunnen interacties optreden tussen antiretrovirale medicijnen en andere medicijnen of tussen 2 antiretrovirale medicijnen. Daarom moeten mensen ervoor zorgen dat hun arts op de hoogte is van alle medicijnen die ze gebruiken.
Interacties tussen antiretrovirale medicijnen kunnen de effectiviteit van de medicijnen verhogen of verlagen.
Sint-janskruid (een medicinaal kruid) mag niet worden gebruikt omdat het ervoor zorgt dat het lichaam proteaseremmers en niet-nucleoside reverse transcriptaseremmers sneller verwerkt, waardoor ze minder effectief zijn.
Gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen
Antiretrovirale behandeling is alleen nuttig als de medicijnen op tijd worden ingenomen. Als je doses overslaat, kan het virus zich vermenigvuldigen en resistentie ontwikkelen.
Behandeling kan het virus niet uit het lichaam verwijderen, hoewel het hiv-gehalte vaak zo sterk daalt dat het niet meer kan worden gedetecteerd in bloed of andere vloeistoffen of weefsels. Een ondetecteerbaar niveau is het doel van de behandeling. Als de behandeling wordt gestopt, stijgt de HIV-spiegel en begint het CD4-getal te dalen.
De beste tijd om met een antiretrovirale behandeling te beginnen is zo snel mogelijk, zelfs als mensen niet ziek zijn en hun CD4-telling nog boven de 500 is (normaal is 500 tot 1000). Vroeger wachtten artsen met het starten van een antiretrovirale behandeling tot het CD4-cijfer onder de 500 was. Onderzoek heeft echter aangetoond dat mensen die onmiddellijk met antiretrovirale medicijnen worden behandeld, minder kans hebben om hiv/aids-gerelateerde complicaties te ontwikkelen en daaraan te overlijden.
Voordat mensen met een behandelingsschema beginnen, wordt hen geleerd dat ze het volgende moeten doen:
- medicijnen innemen zoals voorgeschreven
- geen doses overslaan
- de medicijnen de rest van hun leven innemen
Een leven lang de voorgeschreven medicijnen innemen is veeleisend. Sommige mensen slaan doses over of stoppen een tijdje met het innemen van de medicijnen (dit wordt een vakantie genoemd). Deze praktijken zijn gevaarlijk omdat ze HIV in staat stellen resistentie te ontwikkelen tegen de medicijnen.
Omdat het onregelmatig innemen van hiv-medicijnen vaak leidt tot resistentie tegen medicijnen, proberen zorgverleners ervoor te zorgen dat mensen bereid en in staat zijn om zich aan het behandelingsschema te houden. Om het medicatieschema te vereenvoudigen en om mensen te helpen de medicijnen volgens voorschrift in te nemen, schrijven artsen vaak een behandeling voor die 2 of meer medicijnen combineert in 1 tablet die slechts één keer per dag ingenomen kan worden.
Artsen kunnen de behandeling tijdelijk stopzetten als mensen een andere aandoening ontwikkelen die behandeling vereist of als de bijwerkingen ernstig zijn en artsen moeten bepalen welke medicatie de oorzaak is. Het stoppen van de behandeling is meestal veilig als alle medicijnen tegelijkertijd worden gestopt. Medicijnen worden opnieuw gestart als de dosis van het medicijn dat problemen veroorzaakt is aangepast of als er een ander medicijn voor in de plaats is gekomen en artsen bepalen dat het veilig is om de behandeling opnieuw te starten. Een uitzondering is abacavir. Als mensen koorts of huiduitslag hebben gehad toen ze abacavir gebruikten, moet abacavir permanent worden gestopt. Zulke mensen kunnen een ernstige, mogelijk fatale reactie op abacavir krijgen als ze het opnieuw innemen.
Preventie van opportunistische infecties
Als het CD4-cijfer laag is, worden er routinematig medicijnen voorgeschreven om opportunistische infecties te voorkomen, zoals in de volgende gevallen:
- als het CD4-aantal onder de 200 cellen per microliter bloed zakt, wordt het antibioticum sulfamethoxazol/trimethoprim gegeven om Pneumocystis jirovecii pneumonie te voorkomen. Dit antibioticum voorkomt ook toxoplasmose, dat de hersenen kan beschadigen.
- als het CD4-celaantal daalt tot onder de 50 cellen per microliter bloed en de persoon geen antiretrovirale behandeling krijgt of viremisch blijft terwijl hij antiretrovirale geneesmiddelen neemt, kunnen wekelijkse inname van azitromycine of dagelijkse inname van claritromycine infecties met Mycobacterium avium complex voorkomen. Als mensen geen van deze medicijnen kunnen nemen, krijgen ze rifabutine.
- als een schimmelinfectie zoals cryptokokken meningitis, longontsteking, spruw, slokdarm candidale infectie of een candidale infectie in de vagina terugkeert, kunnen mensen langdurig het antischimmelmedicijn fluconazol krijgen.
- als herpes simplex infecties van de mond, lippen, genitaliën of rectum terugkeren, kunnen mensen een langdurige behandeling met een antiviraal geneesmiddel (zoals acyclovir) nodig hebben.
Andere medicijnen
Andere medicijnen kunnen helpen bij de zwakte, het gewichtsverlies en de centrale zwaarlijvigheid die het gevolg kunnen zijn van een HIV-infectie:
- megestrol en dronabinol (een marihuanaderivaat) stimuleren de eetlust. Veel mensen vinden dat natuurlijke marihuana nog effectiever is en het gebruik ervan voor dit doel is in een paar staten gelegaliseerd.
- als mannen een laag testosteronniveau en vermoeidheid, bloedarmoede en/of spierverlies hebben, kunnen ze testosteron toegediend krijgen via injecties of patches op de huid. Testosteronbehandelingen kunnen het testosteronniveau verhogen en de symptomen verminderen.
- groeihormoon en tesamoreline (een injecteerbaar medicijn dat groeihormoon vrijgeeft) verminderen de centrale zwaarlijvigheid die het gevolg kan zijn van HIV en de behandeling ervan.
Als er insulineresistentie ontstaat, kunnen medicijnen helpen om de gevoeligheid voor insuline te verhogen. Als de bloedwaarden van cholesterol en triglyceriden stijgen, kunnen lipidenverlagende medicijnen (statines) worden gebruikt om ze te verlagen.
Wist u dat...
|
Bronnen: