|
|
|
Het onderstaande is de letterlijke vertaling van de online versie van de
Merck Manual, professional version.
Lees meer over de Merck Manuals.
Wat is een Ulnaire zenuwblokkade
Ulna is de ellepijp, hert mediaal gelegen onderarmbeem.
Een ulnaire zenuwblokkade verdooft zowel de volaire (m.b.t. de handpalm) als de dorsale (rugzijde) oppervlakken van de hypothenaire
handhelft (van de pink tot en met de ulnaire helft van de ringvinger).
Een blokkade van de nervus ulnaris kan worden uitgevoerd met behulp van anatomische herkenningspunten of ultrasonografische geleiding.
Ultrasone geleiding vergroot de kans op een succesvolle blokkade van de perifere zenuw en verkleint de kans op complicaties,
maar vereist apparatuur en getraind personeel.
|
|
Indicaties
- letsel of andere chirurgisch behandelde laesie van het volaire of dorsale oppervlak van de ulnaire (mediale) handhelft, inclusief de pink en ulnaire helft van de ringvinger*
- verwijdering van ringen van de pink of ringvinger
* Om de hele handpalm te verdoven, moet ook een zenuwblokkade van de mediaanzenuw worden uitgevoerd.
Een zenuwblokkade heeft voordelen boven infiltratie met een lokaal verdovingsmiddel omdat het minder pijn kan veroorzaken (bijvoorbeeld bij palmaire huidreparatie)
en het weefsel niet vervormt.
Contra-indicaties
Absolute contra-indicaties
- voorgeschiedenis van allergie voor het verdovingsmiddel of het toedieningsmiddel (kies een ander verdovingsmiddel)
- afwezigheid van anatomische oriëntatiepunten die nodig zijn om het inbrengen van de naald te begeleiden (bijv. door trauma)
Relatieve contra-indicaties
- infectie op de plaats waar de naald wordt ingebracht: Gebruik procedurele sedatie of andere anesthesie
- coagulopathie*: Indien mogelijk, corrigeren vóór de procedure of een andere vorm van analgesie gebruiken
* Therapeutische antistolling (bijv. voor longembolie) verhoogt het risico op bloedingen bij zenuwblokkades, maar dit moet worden afgewogen tegen het verhoogde risico
op trombose (bijv. beroerte) als de antistolling wordt teruggedraaid. Bespreek elke overwogen terugdraaiing met de arts die de antistolling van de patiënt beheert
en vervolgens met de patiënt.
Complicaties
- bijwerking op het anestheticum of het toedieningsmiddel (bijvoorbeeld allergische reactie op het anestheticum [zeldzaam] of op methylparaben [een conserveermiddel])
- toxiciteit als gevolg van overdosering van het verdovingsmiddel (bijv. toeval, hartritmestoornissen) of sympathicomimetische effecten als gevolg van epinefrine (bij gebruik van een verdovings-epinefrine-mengsel)
- intravasculaire injectie van verdovingsmiddel of epinefrine
- hematoom
- neuritis
- verspreiding van infectie, door het passeren van de naald door een geïnfecteerd gebied
De meeste complicaties zijn het gevolg van onnauwkeurige plaatsing van de naald.
Uitrusting
- niet-steriele handschoenen
- barrièrevoorzorgsmaatregelen zoals aangegeven (bijv. gezichtsmasker, veiligheidsbril of gelaatsscherm, pet en schort)
- antiseptische oplossing (bijv. chloorhexidine, povidon-jood, alcohol)
- injecteerbaar lokaal verdovingsmiddel* zoals lidocaïne 2% met epinefrine† 1:100.000, of voor anesthesie van langere duur, bupivacaïne 0,5% met epinefrine† 1:200.000
- spuit (bijv. 10 ml) en naald (bijv. 25 of 27 gauge, 3,5 cm lang)
- voor ultrasonografie: Echografieapparaat met lineaire array-sonde (transducer) met hoge frequentie (bijv. 7,5 MHz of hoger); sondeafdekking (bijv. transparant steriel verband, sondeafdekking voor eenmalig gebruik); steriel glijmiddel op waterbasis, verpakking voor eenmalig gebruik (te verkiezen boven een fles echogelgel voor eenmalig gebruik)
* Lokale verdovingsmiddelen worden besproken in Snijwonden.
Maximale dosis lokale verdovingsmiddelen: Lidocaïne zonder epinefrine, 5 mg/kg; lidocaïne met epinefrine, 7 mg/kg; bupivacaïne, 1,5 mg/kg.
Opmerking: Een 1% oplossing (van welke stof dan ook) staat voor 10 mg/mL (1 g/100 ml). Epinefrine veroorzaakt vasoconstrictie, waardoor het anesthetische effect wordt verlengd.
Patiënten met hartaandoeningen mogen slechts beperkte hoeveelheden epinefrine krijgen (maximaal 3,5 ml oplossing met 1:100.000 epinefrine); als alternatief kan een lokaal
verdovingsmiddel zonder epinefrine worden gebruikt.
Aanvullende overwegingen
- documenteer reeds bestaande zenuwafwijkingen voordat u een zenuwblokkade uitvoert
- stop de zenuwblokprocedure als je niet zeker weet waar de naald zit of als de patiënt niet meewerkt. Overweeg sedatie voor patiënten die niet kunnen meewerken
Relevante anatomie
- de nervus ulnaris ligt langs het ulnaire aspect van de pols, mediaal (ulnair) van de arteria ulnare
- de slagader en de zenuw liggen diep van de flexor carpi ulnaris pees, die insereert op de pisiformus
- de dorsale cutane takken van de zenuw wikkelen zich rond de ulna om het dorsum van de ulnaire zijde van de hand te innerveren
Positionering
- positioneer de patiënt met de arm rustend met de palm naar boven
Stap-voor-stap beschrijving van de procedure
- controleer de sensatie en motoriek van de nervus ulnaris
- draag handschoenen en gebruik de juiste barrièrevoorzorgsmaatregelen
- lokaliseer de pees flexor carpi ulnaris door net proximaal van het pisiforme bot te palperen terwijl de patiënt de pols buigt tegen weerstand
- de plaats waar de naald wordt ingebracht: De naald wordt horizontaal ingebracht in de ulnaire zijde van de pols bij de proximale buigplooi, onder de flexor carpi ulnaris pees en distaal van het ulnaire styloide
- reinig de plek met een antiseptische oplossing
- plaats een verdovend huidzalf, indien gebruikt, op de plek waar de naald naar binnen gaat
- breng de naald horizontaal in, onder de flexor carpi ulnaris pees, en schuif hem ongeveer 1 tot 1,5 cm lateraal (radiaal) in de richting van de nervus ulnaris. Als er paresthesie optreedt tijdens het inbrengen, trek de naald dan 1 tot 2 mm terug
- aspireer om intravasculaire plaatsing uit te sluiten en injecteer vervolgens langzaam (d.w.z. gedurende 30 tot 60 seconden) 3 tot 5 ml verdovingsmiddel
- verdoof vervolgens de dorsale takken van de nervus ulnaris: Trek de naald terug, breng hem dan opnieuw dorsaal in en infiltreer langzaam nog eens 5 tot 6 ml verdovingsmiddel subcutaan vanaf de laterale grens van de flexor carpi ulnaris pees tot de dorsale middellijn
- wacht ongeveer 5 tot 10 minuten voordat het verdovingsmiddel begint te werken
Ulnar zenuwblokkade, echogeleid
- stel het echografieapparaat in op 2D-modus of B-modus. Pas indien nodig de scherminstellingen en de positie van de sonde aan om een nauwkeurige links-rechts oriëntatie te verkrijgen. Dit betekent bijna altijd dat de zijmarkering op de sonde naar de linkerkant van de gebruiker moet worden georiënteerd (overeenkomend met de markeringspunt/symbool aan de linkerkant op het ultrasone scherm)
- reinig de zijkanten en het volaire oppervlak van de pols met een antiseptische oplossing
- bedek de sondetip met een laag gel en dek de tip vervolgens af met een steriel doorzichtig verband (om luchtbellen eronder te elimineren). Breng steriel glijmiddel aan op de bedekte tip
- plaats de sondepunt dwars (korte as, dwarsdoorsnede) op de proximale polsplooi
- stel de versterking op de console zo in dat de bloedvaten hypoechoïsch zijn (verschijnen zwart op het ultrasone scherm) en de omliggende weefsels grijs zijn. Zenuwen verschijnen als een echogene (witte), honingraatachtige, driehoekige vorm, vaak grenzend aan een slagader
- stel de maximale diepte in op ongeveer tweemaal de afstand van het oppervlak tot de arteria ulnaire
- schuif de sonde indien nodig overdwars om de slagader op het ultrasone scherm te centreren. Identificeer de ulnaire zenuw mediaal naast de slagader
- schuif de sonde langzaam omhoog over de pols om de zenuw en slagader duidelijker te zien, met wat ruimte ertussen. Beweeg de sonde proximaal naar het distale derde deel van de onderarm om ervoor te zorgen dat het blok proximaal van de oppervlakkige cutane zenuwtakken wordt geplaatst. Verplaats de sonde niet vanaf deze plek
- breng de naald in en kantel/draai de sonde lichtjes om de naald op het ultrasone scherm te bekijken (een longitudinaal beeld in het vlak)
- terwijl u het volledige longitudinale naaldbeeld op het scherm behoudt, schuift u de naald vooruit totdat de punt dicht bij de zenuw ligt
- injecteer een kleine testdosis verdovingsmiddel (ongeveer 0,25 ml) om te zien of het zich rond de zenuw verspreidt. Als dat niet het geval is, breng de naald dan dichter bij de zenuw en injecteer nog een testdosis
- als de naaldpunt goed gepositioneerd is, injecteer dan 1 tot 2 mL verdovingsoplossing om de zenuw verder te omgeven. Indien nodig, herpositioneer de naaldpunt en injecteer meer kleine hoeveelheden, maar het donut teken - zenuw volledig omgeven door verdovingsmiddel - is niet nodig
Nazorg
- zorg voor hemostase op de injectieplaats
- instrueer de patiënt over de verwachte tijd tot het verdwijnen van de anesthesie
Waarschuwingen en veelvoorkomende fouten
- om het risico op naaldbreuk te minimaliseren, een naald niet buigen, niet tot de volledige diepte (d.w.z. tot de hub) inbrengen of proberen de richting van de naald te veranderen terwijl deze is ingebracht
- om zenuwbeschadiging of intraneurale injectie te helpen voorkomen, instrueer patiënten om paresthesieën of pijn tijdens de procedure te melden
- om intravasculaire injecties te helpen voorkomen, moet u afzuigen voordat u injecteert
- zorg dat de punt van de naald tijdens het inbrengen altijd met ultrasound zichtbaar is
- als u ultrageluid gebruikt, zorg er dan voor dat de naaldtip tijdens het inbrengen altijd goed zichtbaar is
Trucs en tips
- minimaliseer de pijn van de injectie door langzaam te injecteren (bijv. 30 tot 60 seconden), de verdovingsoplossing op lichaamstemperatuur te brengen en het verdovingsmiddel te bufferen
- sommige artsen geven de voorkeur aan een insulinespuit en volaire benadering voor een landmark-gebaseerde ulnaire zenuwblokkade, waarbij de naald net lateraal (radiaal) van de flexor carpi ulnaris pees tussen de proximale en distale flexor polsplooien wordt ingebracht; deze techniek kan echter het risico op ulnaire arteriële injectie verhogen
Bronnen:
| Laatste wijziging: 02 juli 2023 |
|
|