|
|
| Hoe een Mediane zenuwblokkade uitvoeren |
meer anesthesie |
|
Het onderstaande is de letterlijke vertaling van de online versie van de
Merck Manual, professional version.
Lees meer over de Merck Manuals.
Wat is een Mediane zenuwblokkade
Een mediane zenuwblokkade, uitgevoerd bij de pols, verdooft het volaire (m.b.t. de handpalm) oppervlak van de thenar handhelft
(van de duim tot de radiale helft van de ringvinger) en de dorsale (achterkant) oppervlakken van de corresponderende vingertoppen, met uitzondering van de duim.
Een blokkade van de nervus medianus kan worden uitgevoerd met behulp van anatomische herkenningspunten of ultrasonografische geleiding.
Ultrasone geleiding vergroot de kans op een succesvolle blokkade van de perifere zenuw en verkleint de kans op complicaties, maar vereist
apparatuur en getraind personeel.
|
|
Indicaties
- letsel of andere chirurgisch behandelde laesie van het volaire oppervlak van de radiale (laterale) handhelft vanaf de duim tot en met de radiale helft van de ringvinger en inclusief de overeenkomstige dorsale vingertopoppervlakken (uitgezonderd de duim)*
- verwijderen van ringen van de wijsvinger, middelvinger of ringvinger
- pijnbestrijding bij hand- of cijferfracturen
* Om de hele handpalm te verdoven, moet ook een ulnaire zenuwblokkade worden uitgevoerd.
Een zenuwblokkade heeft voordelen boven infiltratie met een lokaal verdovingsmiddel omdat het minder pijn kan veroorzaken (bijvoorbeeld bij palmaire huidreparatie)
en het weefsel niet vervormt.
Contra-indicaties
Absolute contra-indicaties
- voorgeschiedenis van allergie voor het verdovingsmiddel of het toedieningsmiddel (kies een ander verdovingsmiddel)
- afwezigheid van anatomische oriëntatiepunten die nodig zijn om het inbrengen van de naald te begeleiden (bijv. door trauma)
Relatieve contra-indicaties
- infectie op de plaats waar de naald wordt ingebracht: Gebruik procedurele sedatie of andere anesthesie
- coagulopathie*: Indien mogelijk, corrigeren vóór de procedure of een andere vorm van analgesie gebruiken
* Therapeutische antistolling (bijv. voor longembolie) verhoogt het risico op bloedingen bij zenuwblokkades, maar dit moet worden afgewogen tegen het verhoogde risico
op trombose (bijv. beroerte) als de antistolling wordt teruggedraaid. Bespreek elke overwogen terugdraaiing met de arts die de antistolling van de patiënt beheert
en vervolgens met de patiënt.
Complicaties
- bijwerking op het anestheticum of het toedieningsmiddel (bijvoorbeeld allergische reactie op het anestheticum [zeldzaam] of op methylparaben [een conserveermiddel])
- toxiciteit als gevolg van overdosering van het verdovingsmiddel (bijv. toeval, hartritmestoornissen) of sympathicomimetische effecten als gevolg van epinefrine (bij gebruik van een verdovings-epinefrine mengsel)
- intravasculaire injectie van verdovingsmiddel of epinefrine
- hematoom
- neuritis
- verspreiding van infectie, door het passeren van de naald door een geïnfecteerd gebied
De meeste complicaties zijn het gevolg van onnauwkeurige plaatsing van de naald.
Uitrusting
- niet-steriele handschoenen
- barrièrevoorzorgsmaatregelen zoals aangegeven (bijv. gezichtsmasker, veiligheidsbril of gelaatsscherm, pet en schort)
- antiseptische oplossing (bijv. chloorhexidine, povidon-jood, alcohol)
- injecteerbaar lokaal verdovingsmiddel* zoals lidocaïne 2% met epinefrine 1:100.000, of voor anesthesie van langere duur, bupivacaïne 0,5% met epinefrine† 1:200.000
- injectiespuit (bijv. 5 tot 10 ml) en naald (bijv. 25 of 27 gauge, 3,5 cm lang) voor verdovingsinjectie
- voor ultrasonografie: Echografieapparaat met hoogfrequente (bijv. 7,5 MHz of hoger) lineaire array-sonde (transducer); sondeafdekking (bijv. transparant steriel verband, sondeafdekking voor eenmalig gebruik); steriel glijmiddel op waterbasis, verpakking voor eenmalig gebruik (te verkiezen boven een fles echogelgel voor eenmalig gebruik)
* Lokale verdovingsmiddelen worden besproken in Snijwonden.
Maximale dosis lokale verdovingsmiddelen: Lidocaïne zonder epinefrine, 5 mg/kg; lidocaïne met epinefrine, 7 mg/kg; bupivacaïne, 1,5 mg/kg.
Opmerking: Een 1% oplossing (van welke stof dan ook) staat voor 10 mg/mL (1 g/100 ml). Epinefrine veroorzaakt vasoconstrictie, waardoor het anesthetische effect wordt verlengd.
Patiënten met hartaandoeningen mogen slechts beperkte hoeveelheden epinefrine krijgen (maximaal 3,5 ml oplossing met 1:100.000 epinefrine); als alternatief kan een lokaal
verdovingsmiddel zonder epinefrine worden gebruikt.
Aanvullende overwegingen
- documenteer reeds bestaande zenuwafwijkingen voordat u een zenuwblokkade uitvoert
- stop de zenuwblokprocedure als je niet zeker weet waar de naald zit of als de patiënt niet meewerkt. Overweeg sedatie voor patiënten die niet in staat zijn om mee te werken of stil te blijven liggen
Relevante anatomie
- de nervus medianus ligt diep in het flexor retinaculum en ongeveer een centimeter onder de huid van de volaire pols
- de palmaris longus pees ligt oppervlakkig aan het retinaculum en is bij tot 20% van de patiënten afwezig
- de n. medianus ligt iets lateraal (radiaal) van de pees palmaris longus en mediaal (ulnair) van de pees flexor carpi radialis
Positionering
- positioneer de patiënt met de arm rustend met de handpalm naar boven en de pols ongeveer 30 graden gestrekt. Een opgerolde handdoek onder het dorsale aspect van de pols kan helpen bij de positionering
Stap-voor-stap beschrijving van de procedure
- controleer het gevoel en de motoriek van de nervus medianus
- draag handschoenen en gebruik de juiste barrièrevoorzorgsmaatregelen
- lokaliseer de pezen flexor carpi radialis en palmaris longus, die prominent aanwezig zijn wanneer de patiënt de pols tegen weerstand in buigt. De palmaris longus pees is meestal de meest prominente van de twee pezen
- plaats waar de naald wordt ingebracht: De naald wordt ingebracht naast de radiale (laterale) rand van de palmaris longus pees net proximaal van de proximale polsplooi. Als de palmaris longus pees afwezig is, is de naaldingangslocatie ongeveer 1 cm ulnair van de flexor carpi radialis pees
- reinig de plek met een antiseptische oplossing
- plaats een verdovend huidzalf, indien gebruikt, op de plaats van de naaldingang
- steek de naald loodrecht door de huid en schuif hem langzaam naar voren totdat een lichte plof wordt gevoeld wanneer de naald het flexor retinaculum penetreert. Wanneer paresthesie in de distributie van de nervus medianus de juiste plaatsing van de naald bevestigt, trekt u de naald 1 tot 2 mm terug
- aspireer om intravasculaire plaatsing uit te sluiten en injecteer vervolgens langzaam (d.w.z. gedurende 30 tot 60 seconden) ongeveer 3 ml verdovingsmiddel
- als de patiënt geen paresthesie voelt, richt de naald dan in ulnaire richting, onder de palmaris longus pees. Als er nog steeds geen paresthesie wordt gevoeld, injecteer dan langzaam 3 tot 5 ml verdovingsmiddel in de buurt van de zenuw, 1 cm diep van de pees
- wacht ongeveer 5 tot 10 minuten voordat het verdovingsmiddel begint te werken
Mediane zenuwblokkade, echogeleid
- stel het ultrasoundapparaat in op 2D-modus of B-modus. Pas indien nodig de scherminstellingen en de positie van de sonde aan om een nauwkeurige links-rechts oriëntatie te verkrijgen. Dit betekent bijna altijd het oriënteren van de zijmarkering op de sonde naar de linkerkant van de operateur (corresponderend met de markeringspunt/symbool aan de linkerkant op het ultrasone scherm)
- peinig de zijkanten en het volaire oppervlak van de pols met een antiseptische oplossing
- bedek de sondetip met een laag gel en dek de tip vervolgens af met een steriel doorzichtig verband (om luchtbellen eronder te elimineren). Breng steriel glijmiddel aan op de bedekte tip
- plaats de sondepunt dwars (dwarsdoorsnede van de korte as) op de proximale polsplooi
- stel de versterking op de console zo in dat de bloedvaten hypoechoïsch zijn (verschijnen zwart op het ultrasone scherm) en de omliggende weefsels grijs zijn. Zenuwen verschijnen als een echogene (witte), honingraatachtige, driehoekige vorm, vaak grenzend aan een slagader (de nervus medianus wordt echter niet vergezeld door een slagader)
- stel de maximale diepte van de echo in op ongeveer 3 cm
- identificeer de nervus medianus ongeveer 1 cm diep aan de radiale rand van de palmaris longus pees
- schuif de sonde iets omhoog langs de pols om de zenuw duidelijker te zien. Verplaats de sonde niet vanaf deze plek
- breng de naald in en kantel/roteer de sonde lichtjes om de naald op het ultrasone scherm te bekijken (een longitudinaal beeld in het vlak)
- behoud het gehele longitudinale naaldbeeld op het scherm en schuif de naaldtip dicht naar de zenuw
- injecteer een kleine testdosis verdovingsmiddel (ongeveer 0,25 ml) om te zien of het zich rond de zenuw verspreidt. Als dat niet het geval is, breng de naald dan dichter bij de zenuw en injecteer nog een testdosis
- als de naaldpunt goed gepositioneerd is, injecteer dan 1 tot 2 mL verdovingsoplossing om de zenuw verder te omgeven. Indien nodig, herpositioneer de naaldpunt en injecteer meer kleine hoeveelheden; het donut teken - zenuw volledig omgeven door verdovingsmiddel - is echter niet vereist
Nazorg
- zorg voor hemostase op de injectieplaats
- instrueer de patiënt over de verwachte tijd tot het verdwijnen van de anesthesie
Waarschuwingen en veelgemaakte fouten
- steek de naald niet dieper dan 1 cm in de palmaris longus pees, omdat het te diep injecteren van verdovingsmiddel een veel voorkomende oorzaak is van het falen van een blokkade van de nervus medianus bij de pols
- om het risico van naaldbreuk te minimaliseren, doe geen van de volgende dingen: buig de naald, steek hem niet tot de volledige diepte in (d.w.z. tot de hub) of probeer de richting van de naald te veranderen terwijl hij is ingebracht
- om zenuwbeschadiging of intraneurale injectie te helpen voorkomen, instrueer patiënten om paresthesieën of pijn te melden tijdens de zenuwblokprocedure
- om intravasculaire injecties te helpen voorkomen, moet u afzuigen voordat u injecteert
- als u ultrageluid gebruikt, zorg er dan altijd voor dat u de naaldtip tijdens het inbrengen goed kunt zien
Trucs en tips
- minimaliseer de pijn van de injectie door langzaam te injecteren (bijv. 30 tot 60 seconden), de verdovingsoplossing op lichaamstemperatuur te brengen en het verdovingsmiddel te bufferen
Bronnen:
|