|
|
|
Het onderstaande is de letterlijke vertaling van de online versie van de
Merck Manual, professional version.
Lees meer over de Merck Manuals.
Wat is een Radiaal zenuwblok
Een radiale zenuwblokkade verdooft het dorsum (rugzijde) van de thenarhelft (duimmuis) van de hand (van de duim tot en met de radiale helft (dichter bij het midden) van de ringvinger),
met uitzondering van de vingertoppen.
Een blokkade van de nervus radialis kan worden uitgevoerd met behulp van anatomische oriëntatiepunten of ultrasonografische geleiding.
Ultrasone geleiding vergroot de kans op een succesvolle blokkade van de perifere zenuw en verkleint de kans op complicaties, maar vereist getraind personeel.
|
|
Indicaties
- letsel of andere chirurgisch behandelde laesie van het dorsum van de radiale (laterale) handhelft, inclusief de duim tot en met de radiale helft van de ringvinger, exclusief de vingertoppen van de wijsvinger tot en met de radiale helft van de ringvinger*
- ring verwijderen
* Om het gehele dorsale deel van de hand te verdoven, moet ook een n. medianus en n. ulnaris worden geblokkeerd.
Een zenuwblokkade heeft voordelen boven infiltratie met plaatselijke verdoving omdat het minder pijn kan veroorzaken (bijvoorbeeld bij palmaire huidreparatie) en het
weefsel niet vervormt.
Contra-indicaties
- voorgeschiedenis van allergie voor het verdovingsmiddel of het toedieningsmiddel (kies een ander verdovingsmiddel)
- afwezigheid van anatomische oriëntatiepunten die nodig zijn om het inbrengen van de naald te begeleiden (bijv. door trauma)
Relatieve contra-indicaties
- infectie op de plaats waar de naald wordt ingebracht: Gebruik procedurele sedatie of andere anesthesie
- coagulopathie*: Indien mogelijk, corrigeren vóór de procedure of een andere vorm van analgesie gebruiken
* Therapeutische antistolling (bijv. voor longembolie) verhoogt het risico op bloedingen bij zenuwblokkades, maar dit moet worden afgewogen tegen het verhoogde
risico op trombose (bijv. beroerte) als de antistolling wordt teruggedraaid. Bespreek elke overwogen terugdraaiing met de arts die de antistolling van de patiënt
beheert en vervolgens met de patiënt.
Complicaties
- bijwerking op het anestheticum of het toedieningsmiddel (bijvoorbeeld allergische reactie op het anestheticum [zeldzaam] of op methylparaben [een conserveermiddel])
- toxiciteit als gevolg van overdosering van het verdovingsmiddel (bijv. toeval, hartritmestoornissen) of sympathicomimetische effecten als gevolg van epinefrine (bij gebruik van een verdovings-epinefrine-mengsel)
- intravasculaire injectie van verdovingsmiddel of epinefrine
- hematoom
- neuritis
- verspreiding van infectie, door het passeren van de naald door een geïnfecteerd gebied
De meeste complicaties zijn het gevolg van onnauwkeurige plaatsing van de naald.
Uitrusting
- niet-steriele handschoenen
- barrièrevoorzorgsmaatregelen zoals aangegeven (bijv. gezichtsmasker, veiligheidsbril of gelaatsscherm, pet en schort)
- antiseptische oplossing (bijv. chloorhexidine, povidon-jood, alcohol)
- injecteerbaar lokaal verdovingsmiddel* zoals lidocaïne 2% met epinefrine† 1:100.000 of, voor langere anesthesie, bupivacaïne 0.5% met epinefrine† 1:200.000
- injectiespuit (bijv. 10 ml) en naald (bijv. 25 of 27 gauge, 3,5 cm lang) voor verdovingsinjectie
- voor ultrasonografie: Echografieapparaat met hoogfrequente (bijv. 7,5 MHz of hoger) lineaire array-sonde (transducer); sondeafdekking (bijv. transparant steriel verband, sondeafdekking voor eenmalig gebruik); steriel glijmiddel op waterbasis, verpakking voor eenmalig gebruik (te verkiezen boven een fles echogelgel voor eenmalig gebruik)
* Lokale verdovingsmiddelen worden besproken in Snijwonden.
Maximale dosis lokale verdovingsmiddelen: Lidocaïne zonder epinefrine, 5 mg/kg; lidocaïne met epinefrine, 7 mg/kg; bupivacaïne, 1,5 mg/kg.
Opmerking: Een 1% oplossing (van welke stof dan ook) staat voor 10 mg/mL (1 g/100 ml). Epinefrine veroorzaakt vasoconstrictie, waardoor het anesthetische effect wordt verlengd.
Patiënten met hartaandoeningen mogen slechts beperkte hoeveelheden epinefrine krijgen (maximaal 3,5 ml oplossing met 1:100.000 epinefrine); als alternatief kan een lokaal
verdovingsmiddel zonder epinefrine worden gebruikt.
Aanvullende overwegingen
- documenteer reeds bestaande zenuwafwijkingen voordat u een zenuwblokkade uitvoert
- stop de zenuwblokprocedure als je niet zeker weet waar de naald zit of als de patiënt niet meewerkt. Overweeg sedatie voor patiënten die niet in staat zijn om mee te werken of stil te blijven liggen
Relevante anatomie
- de nervus radialis ligt langs het radiale aspect van de pols, net lateraal (radiaal) van de arteria radialis bij de proximale polsplooi
- de dorsale cutane takken van de zenuw wikkelen zich rond de radius om het dorsum van de radiale zijde van de hand te innerveren
Positionering
- positioneer de patiënt met de arm rustend met de palm naar boven
Stap-voor-stap beschrijving van de procedure
- controleer de sensatie en motoriek van de nervus radialis
- draag handschoenen en gebruik de juiste voorzorgsmaatregelen
- palpeer de arteria radialis ter hoogte van het styloïd radialis
- plaats van de naald: De naald wordt net lateraal van de arteria radialis ter hoogte van de proximale polsplooi ingebracht
- reinig de plek met een antiseptische oplossing
- plaats een verdovend huidzalf, indien gebruikt, op de plaats van de naaldingang
- breng de naald in en steek deze even ver door als de slagader
- als er paresthesie optreedt tijdens het inbrengen, trek de naald dan 1 tot 2 mm terug, zuig af om intravasculaire plaatsing uit te sluiten en injecteer vervolgens langzaam (d.w.z. gedurende 30 tot 60 seconden) ongeveer 2 ml verdovingsmiddel
- als er geen paresthesie optreedt, aspireer dan en injecteer langzaam ongeveer 2 tot 5 ml verdovingsmiddel
- verdoof vervolgens de dorsale takken van de nervus radialis: Trek de naald terug en herpositioneer deze. Injecteer vervolgens nog eens 5 ml verdovingsmiddel subcutaan vanaf de initiële insteekplaats naar de dorsale middellijn van de pols
- wacht ongeveer 5 tot 10 minuten totdat het verdovingsmiddel is uitgewerkt
Radiale zenuw blokkeren, echogeleid
- stel het ultrasoundapparaat in op 2D-modus of B-modus. Pas indien nodig de scherminstellingen en de positie van de sonde aan om een nauwkeurige links-rechts oriëntatie te verkrijgen. Dit betekent bijna altijd het oriënteren van de zijmarkering op de sonde naar de linkerkant van de operateur (corresponderend met de markeringspunt/symbool aan de linkerkant op het ultrasone scherm)
- reinig de zijkanten en het volaire oppervlak van de pols met een antiseptische oplossing
- bedek de sondetip met een laagje gel en bedek de tip vervolgens strak met een steriel transparant verband (om luchtbellen eronder te voorkomen). Breng steriel glijmiddel aan op de bedekte tip
- plaats de sondepunt dwars (korte as, dwarsdoorsnede) op de proximale polsplooi
- stel de versterking op de console zo in dat de bloedvaten hypoechoïsch zijn (verschijnen zwart op het ultrasone scherm) en de omliggende weefsels grijs zijn. Zenuwen verschijnen als een echogene (witte), honingraatachtige, driehoekige vorm, vaak grenzend aan een slagader
- stel de maximale diepte in op ongeveer tweemaal de afstand van het oppervlak tot de slagader van de radius
- schuif de sonde indien nodig overdwars om de slagader op het ultrasone scherm te centreren. Identificeer de radiale zenuw lateraal grenzend aan de slagader
- schuif de sonde langzaam omhoog over de pols om de zenuw en slagader duidelijker te zien, met wat ruimte ertussen. Beweeg de sonde proximaal naar het distale derde deel van de onderarm om ervoor te zorgen dat het blok proximaal van de oppervlakkige cutane zenuwtakken wordt geplaatst. Verplaats de sonde niet vanaf deze plek
- breng de naald in en kantel/draai de sonde lichtjes om de naald op het ultrasone scherm te bekijken (een longitudinaal beeld in het vlak)
- houd het volledige longitudinale naaldbeeld op het scherm en schuif de naaldtip dicht naar de zenuw
- injecteer een kleine testdosis verdovingsmiddel (ongeveer 0,25 ml) om te zien of het zich rond de zenuw verspreidt. Zo niet, verplaats dan de naaldpositie dichter naar de zenuw en injecteer nog een testdosis
- als de naaldtip goed gepositioneerd is, injecteer dan 1 tot 2 mL verdovingsoplossing om de zenuw verder te omgeven. Indien nodig, herpositioneer de naaldpunt en injecteer meer kleine hoeveelheden; het donut teken - zenuw volledig omgeven door verdoving - is echter niet vereist
Nazorg
- zorg voor hemostase op de injectieplaats
- instrueer de patiënt over de verwachte tijd tot het verdwijnen van de anesthesie
Waarschuwingen en veelvoorkomende fouten
- om het risico op naaldbreuk te minimaliseren, de naald niet buigen, niet tot de volledige diepte inbrengen (d.w.z. tot de hub) en niet proberen de richting van de naald te veranderen terwijl deze is ingebracht
- om zenuwbeschadiging of intraneurale injectie te helpen voorkomen, instrueer patiënten om paresthesieën of pijn tijdens de procedure te melden
- om intravasculaire injecties te helpen voorkomen, moet u afzuigen voordat u injecteert
- als u ultrageluid gebruikt, zorg er dan altijd voor dat u de naaldtip tijdens het inbrengen goed kunt zien
Trucs en tips
- de distributie van de n. radialis is minder voorspelbaar dan de distributie van andere zenuwen in de hand en pols, waardoor een grote hoeveelheid verdoving nodig kan zijn als er geen echogeleiding wordt gebruikt
- minimaliseer de pijn van de injectie door langzaam te injecteren (bijv. 30 tot 60 seconden), de verdovingsoplossing op lichaamstemperatuur te brengen en het verdovingsmiddel te bufferen
Bronnen:
|