Anamnese      intake gesprek meer fundamentals    Het onderstaande is de letterlijke vertaling van de Engelstalige wiki. Voor citaties zie de wiki. Wat is het?    De anamnese van een patiënt is de informatie die een arts verkrijgt door specifieke vragen te stellen, hetzij aan de patiënt, hetzij aan andere personen die de persoon kennen en geschikte informatie kunnen geven, met het doel informatie te verkrijgen die nuttig is voor het stellen van een diagnose en het verlenen van medische zorg aan de patiënt. De medisch relevante klachten die door de patiënt of door anderen die de patiënt kennen worden gemeld, worden symptomen genoemd, in tegenstelling tot de klinische verschijnselen, die worden vastgesteld door rechtstreeks onderzoek van het medisch personeel. Bij de meeste ontmoetingen in de gezondheidszorg zal een of andere vorm van anamnese worden afgenomen. Medische anamnese varieert in diepgang en focus. Bijvoorbeeld, een ambulanceverpleegkundige zal zich gewoonlijk beperken tot belangrijke details, zoals naam, voorgeschiedenis van de huidige klacht, allergieën, enz. Een psychiatrische anamnese daarentegen is vaak lang en diepgaand, omdat veel details over het leven van de patiënt relevant zijn voor het formuleren van een behandelplan voor een psychiatrische ziekte. De informatie die op deze manier wordt verkregen, samen met het lichamelijk onderzoek, stelt de arts en andere gezondheidswerkers in staat om een diagnose en een behandelplan op te stellen. Als er geen diagnose kan worden gesteld, kan een voorlopige diagnose worden geformuleerd en kunnen andere mogelijkheden (de differentiële diagnoses) worden toegevoegd, die volgens afspraak in volgorde van waarschijnlijkheid worden gerangschikt. Het behandelingsplan kan dan verdere onderzoeken omvatten om de diagnose te verduidelijken. De methode waarmee artsen informatie verzamelen over de vroegere en huidige medische toestand van een patiënt om geïnformeerde klinische beslissingen te kunnen nemen, wordt de anamnese en het lichamelijk onderzoek genoemd. De anamnese vereist dat een arts bedreven is in het stellen van passende en relevante vragen die hem enig inzicht kunnen verschaffen in wat de patiënt mogelijk doormaakt. Het gestandaardiseerde formaat voor de anamnese begint met de voornaamste zorg (waarom is de patiënt in de kliniek of het ziekenhuis?), gevolgd door de geschiedenis van de huidige ziekte (om de aard van de symptoom(en) of zorg(en) te karakteriseren), de medische voorgeschiedenis, de chirurgische voorgeschiedenis, de familiegeschiedenis, de sociale voorgeschiedenis, hun medicijnen, hun allergieën, en een overzicht van de systemen (waar een uitgebreid onderzoek van symptomen die mogelijk de rest van het lichaam beïnvloeden kort wordt uitgevoerd om er zeker van te zijn dat er niets ernstigs is over het hoofd is gezien). Nadat alle belangrijke vragen over de voorgeschiedenis zijn gesteld, wordt gewoonlijk een gericht lichamelijk onderzoek (d.w.z. een onderzoek dat alleen betrekking heeft op wat relevant is voor het hoofdprobleem) uitgevoerd. Op basis van de informatie die uit het lichamelijk onderzoek wordt verkregen, worden laboratorium- en beeldvormende tests besteld en wordt indien nodig een medische of chirurgische behandeling toegediend. Werkwijze Een arts stelt gewoonlijk vragen om de volgende informatie over de patiënt te verkrijgen: identificatie en demografische gegevens: naam, leeftijd, lengte, gewicht de "hoofdklacht (CC)" - het belangrijkste gezondheidsprobleem of de zorg, en het tijdsverloop ervan (bijv. pijn op de borst gedurende de afgelopen 4 uur) geschiedenis van de huidige ziekte (HPI) - details over de klachten, opgesomd in de CC (ook vaak geschiedenis van de huidige klacht of HPC genoemd) medische voorgeschiedenis (PMH) (met inbegrip van belangrijke ziekten, eventuele eerdere operaties/operaties (soms onderscheiden als vroegere chirurgische voorgeschiedenis of PSH), eventuele huidige lopende ziekte, bv. diabetes) overzicht van systemen (ROS) Systematische vraagstelling over verschillende orgaansystemen familieziekten - vooral die welke relevant zijn voor de hoofdklacht van de patiënt kinderziekten - dit is zeer belangrijk in de pediatrie sociale geschiedenis (geneeskunde) - inclusief woonsituatie, beroep, burgerlijke staat, aantal kinderen, drugsgebruik (inclusief tabak, alcohol, ander recreatief drugsgebruik), recente buitenlandse reizen, en blootstelling aan omgevingspathogenen door recreatieve activiteiten of huisdieren regelmatige en acute medicatie (inclusief die voorgeschreven door artsen, en andere verkregen zonder recept of alternatieve geneeswijzen) allergieën - voor geneesmiddelen, voedsel, latex en andere omgevingsfactoren seksuele voorgeschiedenis, obstetrische/gynaecologische voorgeschiedenis, enzovoort, indien van toepassing conclusie & afsluiting Het afnemen van de voorgeschiedenis kan uitgebreid zijn (een vaste en uitgebreide set vragen wordt gesteld, zoals alleen wordt beoefend door studenten in de gezondheidszorg, zoals studenten geneeskunde, physician assistants of nurse practitioners) of iteratief testen van hypothesen (vragen worden beperkt en aangepast om waarschijnlijke diagnoses in- of uit te sluiten op basis van reeds verkregen informatie, zoals wordt beoefend door drukbezette clinici). Geautomatiseerde anamnese zou een integrerend deel kunnen uitmaken van klinische beslissingsondersteunende systemen. Bij het begin van de ziekte wordt een follow-upprocedure gestart om bijzonderheden over het verdere verloop en de resultaten na behandeling of ontslag vast te leggen. In medische termen wordt dit een catamnese genoemd. Overzicht van systemen Tot welk systeem een bepaalde aandoening ook beperkt lijkt, alle andere systemen worden gewoonlijk in een uitgebreide anamnese bekeken. De bespreking van de systemen omvat vaak alle belangrijke systemen in het lichaam, wat een gelegenheid kan zijn om symptomen of problemen te vermelden die de persoon misschien niet in de anamnese heeft vermeld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg kunnen het overzicht van de systemen als volgt structureren: cardiovasculair systeem (pijn op de borst, dyspneu, zwelling van de enkel, hartkloppingen) zijn de belangrijkste symptomen en u kunt vragen om een korte beschrijving voor elk van de positieve symptomen ademhalingsstelsel (hoest, hemoptoë, epistaxis, piepende ademhaling, pijn gelokaliseerd op de borst die kan toenemen bij inspiratie of uitademing) maagdarmstelsel (gewichtsverandering, flatulentie en brandend maagzuur, dysfagie, odynofagie, hematemesis, melena, hematochezia, abdominale pijn, braken, darmgewoonte) urogenitaal stelsel (frequentie bij het urineren, pijn bij het urineren (dysurie), kleur van de urine, eventuele afscheiding van de urinebuis, veranderde controle over de blaas zoals aandrang bij het urineren of incontinentie, menstruatie en seksuele activiteit) zenuwstelsel (hoofdpijn, verlies van bewustzijn, duizeligheid en vertigo, spraak en verwante functies zoals lees- en schrijfvaardigheid en geheugen) hersen zenuwsymptomen (gezichtsvermogen (amaurose), diplopie, gevoelloosheid in het gezicht, doofheid, orofaryngeale dysfagie, motorische of sensorische symptomen in de ledematen en coördinatieverlies) endocrien systeem (gewichtsverlies, polydipsie, polyurie, toegenomen eetlust (polyfagie) en prikkelbaarheid) spier- en skeletstelsel (alle bot- of gewrichtspijnen die gepaard gaan met zwelling of gevoeligheid van de gewrichten, verergerende en verlichtende factoren voor de pijn en een positieve familieanamnese voor gewrichtsaandoeningen) huid (eventuele huiduitslag, recente verandering van cosmetica en het gebruik van zonnebrandcrème bij blootstelling aan de zon) Belemmerende factoren Factoren die het afnemen van een goede anamnese belemmeren zijn onder andere een fysiek onvermogen van de patiënt om met de arts te communiceren, zoals bewusteloosheid en communicatiestoornissen. In dergelijke gevallen kan het nodig zijn om informatie op te nemen die kan worden verkregen van andere mensen die de patiënt kennen. In medische termen wordt dit een heteroanamnese genoemd, of nevenanamnese, in tegenstelling tot een zelfrapportage-anamnese. Het afnemen van medische voorgeschiedenis kan ook worden belemmerd door verschillende factoren die een goede arts-patiëntrelatie in de weg staan, zoals overgangen naar artsen die de patiënt niet kent. Het afnemen van een anamnese over kwesties die verband houden met seksuele of reproductieve geneeskunde kan worden belemmerd door de terughoudendheid van de patiënt om intieme of ongemakkelijke informatie te onthullen. Zelfs als zo'n onderwerp de patiënt bezighoudt, begint hij of zij vaak niet over zo'n onderwerp te praten zonder dat de arts het onderwerp initieert door een specifieke vraag over seksuele of reproductieve gezondheid. Enige vertrouwdheid met de arts maakt het voor patiënten over het algemeen gemakkelijker om over intieme onderwerpen zoals seksuele onderwerpen te praten, maar voor sommige patiënten kan een zeer hoge mate van vertrouwdheid de patiënt terughoudend maken om dergelijke intieme onderwerpen te onthullen. Bij een bezoek aan een zorgverlener over seksuele onderwerpen is de aanwezigheid van beide partners van een koppel vaak noodzakelijk, en is typisch een goede zaak, maar kan ook de onthulling van bepaalde onderwerpen verhinderen, en, volgens één rapport, het stressniveau verhogen. Computerondersteunde anamnese Computerondersteunde systemen voor het afnemen van de anamnese of geautomatiseerde systemen voor het afnemen van de anamnese zijn beschikbaar sinds de jaren 1960. Het gebruik ervan blijft echter variabel in de verschillende gezondheidszorgsystemen. Een voordeel van het gebruik van geautomatiseerde systemen als een aanvullende of zelfs primaire bron van medisch-gerelateerde informatie is dat patiënten minder vatbaar zijn voor vooringenomenheid ten aanzien van sociale wenselijkheid. Patiënten kunnen bijvoorbeeld eerder melden dat zij zich schuldig hebben gemaakt aan ongezond levensgedrag. Een ander voordeel van het gebruik van geautomatiseerde systemen is dat zij gemakkelijk en op een zeer getrouwe manier kunnen worden overgebracht naar het elektronisch medisch dossier van een patiënt. Ook een voordeel is dat het geld en papier bespaart. Een nadeel van veel geautomatiseerde medischeanamnesesystemen is dat ze geen non-verbale communicatie kunnen detecteren, die nuttig kan zijn voor het verduidelijken van angsten en behandelingsplannen. Een ander nadeel is dat mensen zich minder op hun gemak kunnen voelen bij het communiceren met een computer dan met een mens. In een setting voor het afnemen van seksuele voorgeschiedenis in Australië waarbij een computerondersteund zelfinterview werd gebruikt, voelde 51% van de mensen zich er zeer comfortabel bij, 35% voelde zich er comfortabel bij en 14% voelde zich er ongemakkelijk of zeer ongemakkelijk bij. Het bewijs voor of tegen computerondersteunde systemen voor het afnemen van de voorgeschiedenis is schaars. In 2011 waren er geen gerandomiseerde controletests waarin computerondersteunde versus traditionele mondelinge en schriftelijke familieanamnese werd vergeleken voor het identificeren van patiënten met een verhoogd risico op het ontwikkelen van diabetes mellitus type 2. In 2021 toonde een substudie van een grote prospectieve cohortstudie aan dat een meerderheid (70%) van de patiënten met acute pijn op de borst met computerondersteunde anamnese voldoende gegevens kon leveren voor risicostratificatie met een goed vastgestelde risicoscore (HEART-score). Bronnen: Wiki Nederlandstalig Wiki Engelstalig Laatste wijziging: 14 maart 2022   Einde van de pagina