Pneumocystis jirovecii longontsteking meer longen en luchtwegen
  oude naam: Pneumocystis carinii

N.B.: Pneumocystis jirovecii longontsteking  en  Pneumonie bij immuungecompromitteerde patiënten lijken veel op elkaar.
Bij de Merck Manuals is dat verschil niet echt duidelijk.

 Het onderstaande is de letterlijke vertaling van de online versie van de Merck Manual, professional version.    Lees meer over de Merck Manuals.

Wat is het?
Pneumocystis jirovecii is een veel voorkomende oorzaak van longontsteking bij immuungecompromitteerde patiënten, vooral bij patiënten die besmet zijn met het humane immunodeficiëntievirus (HIV) en bij patiënten die systemische corticosteroïden krijgen. Symptomen zijn koorts, dyspneu en droge hoest. De diagnose vereist het aantonen van het organisme in een opgewekt sputummonster of een bronchoscopisch monster. De behandeling bestaat uit antibiotica, gewoonlijk trimethoprim/sulfamethoxazol of dapson plus trimethoprim, clindamycine/primaquine, atovaquon of pentamidine. Patiënten met PaO2 < 70 mm Hg krijgen systemische corticosteroïden. De prognose is over het algemeen goed bij tijdige behandeling.
Pneumocystis jirovecii is een alomtegenwoordig organisme dat via aërosolen wordt overgedragen en geen ziekte veroorzaakt bij immuunincompetente patiënten. Sommige patiënten lopen echter het risico om P. jirovecii pneumonie te ontwikkelen.
De meeste patiënten hebben koorts, kortademigheid en een droge, niet-productieve hoest die zich in de loop van enkele weken (HIV-infectie) of in de loop van enkele dagen (andere oorzaken van verminderde celgemedieerde immuniteit) ontwikkelt. Dyspneu komt vaak voor.

  • röntgenfoto van de borstkas
  • pulsoximetrie
  • histopathologische bevestiging

Bij patiënten moeten röntgenfoto's van de borstkas worden gemaakt en moet de oxygenatie met pulsoximetrie worden beoordeeld.

Röntgenfoto's van de borst tonen meestal diffuse, bilaterale infiltraten, maar 20 tot 30% van de patiënten heeft een normale röntgenfoto.

Hypoxemie (onvoldoende zuurstofgehalte van het bloed) kan aanwezig zijn, zelfs wanneer de röntgenfoto geen infiltraten laat zien; deze bevinding kan een belangrijke aanwijzing zijn voor de diagnose. Wanneer pulsoximetrie abnormaal is, worden vaak arteriële bloedgasmetingen (ABG) uitgevoerd om de ernst van de hypoxemie aan te tonen (inclusief een toename van de alveolaire-arteriële zuurstofgradiënt).

Indien gedaan, laten longfunctietesten een veranderde diffusiecapaciteit zien (hoewel dit zelden als diagnostische test wordt gedaan).

Serum beta-D glucan testen zijn niet-specifiek maar kunnen de diagnose ondersteunen.

Histopathologisch bewijs van het organisme is nodig om de diagnose te bevestigen. Er wordt gebruik gemaakt van methenaminezilver, Giemsa, Wright-Giemsa, gemodificeerde Grocott, Weigert-Gram of monoklonale antilichaamkleuring. Detectie op basis van polymerasekettingreactie (PCR) kan de diagnostische opbrengst vergroten. Sputummonsters worden gewoonlijk verkregen door geïnduceerd sputum of bronchoscopie. De gevoeligheid varieert van 30 tot 80% voor geïnduceerd sputum en is > 95% voor bronchoscopie met bronchoalveolaire lavage.

Prognose   
De algemene mortaliteit voor P. jirovecii-pneumonie bij gehospitaliseerde patiënten is hoog. Risicofactoren voor overlijden zijn onder meer een voorgeschiedenis van P. jirovecii-pneumonie, hogere leeftijd en, bij HIV-geïnfecteerde patiënten, CD4+ T-celaantal < 50/microL.

Behandeling   

De behandeling bestaat uit trimethoprim/sulfamethoxazol (TMP/SMX) 4 tot 5 mg/kg IV of oraal 3 keer per dag gedurende 14 tot 21 dagen. De behandeling kan worden gestart voordat de diagnose is bevestigd, omdat P. jirovecii-cysten wekenlang in de longen aanwezig blijven. Bijwerkingen van de behandeling komen vaker voor bij patiënten met het verworven immunodeficiëntiesyndroom (AIDS) en omvatten huiduitslag, neutropenie, hepatitis en koorts.

Alternatieve regimes, die ook gedurende 21 dagen worden gegeven, zijn:

  • pentamidine 4 mg/kg IV eenmaal per dag
  • atovaquone 750 mg oraal 2 keer per dag
  • trimethoprim 5 mg/kg oraal 4 keer per dag met dapson 100 mg oraal 1 keer per dag
  • clindamycine 300 tot 900 mg IV om de 6 tot 8 uur met primaquine base 15 tot 30 mg oraal eenmaal daags

De belangrijkste beperking van pentamidine is de hoge frequentie van toxische bijwerkingen, waaronder acute nierschade, orthostatische hypotensie en hypoglykemie.

Aanvullende therapie met corticosteroïden wordt aanbevolen voor patiënten met een PaO2 < 70 mm Hg. Het voorgestelde schema is prednison 40 mg oraal tweemaal per dag (of het equivalent daarvan) gedurende de eerste 5 dagen, 40 mg oraal eenmaal per dag gedurende de volgende 5 dagen (of 20 mg tweemaal per dag), en vervolgens 20 mg oraal eenmaal per dag gedurende de gehele behandeling.

Preventie   
HIV-geïnfecteerde patiënten die P. jirovecii pneumonie hebben gehad of bij wie het CD4+ T-celaantal < 200/microL is, moeten profylaxe krijgen met TMP/SMX 80/400 mg oraal eenmaal daags; als dit regime niet wordt verdragen, kan dapson 100 mg oraal eenmaal daags of aerosol pentamidine 300 mg eenmaal per maand worden gebruikt. Deze profylactische schema's zijn ook geïndiceerd voor veel niet-HIV-geïnfecteerde patiënten die risico lopen op P. jirovecii pneumonie.

Belangrijke punten
  • overweeg P. jirovecii pneumonie bij patiënten met immunosuppressie, zelfs als zij milde respiratoire symptomen hebben en zelfs als de röntgenfoto van de borst normaal is
  • doe histopathologisch onderzoek op opgewekt sputum of bronchoscopisch verkregen monsters
  • behandel patiënten met trimethoprim/sulfamethoxazol en voeg een corticosteroïd toe als PaO2 < 70 mm Hg is

Parels en valkuilen
  • bij immuungecompromitteerde patiënten met een droge, niet-productieve hoest en abnormale röntgenfoto van de borst of pulsoximetrie, moet verder onderzoek naar P. jirovecii pneumonie worden verricht

Bronnen:

Laatste wijziging: 12 augustus 2022
  Einde van de pagina