Maagdarmbloedingen meer spijsvertering  

 Het onderstaande is de letterlijke vertaling van de online versie van de Merck Manual, consumer version.    Lees meer over de Merck Manuals.

Wat zijn Maagdarmbloedingen
Bloedingen kunnen overal in het spijsverteringskanaal optreden, van de mond tot en met de anus.

Zie tabel Maagdarmbloedingen, tabel oorzaken kenmerken

Bloed kan gemakkelijk met het blote oog te zien zijn (openlijk), of er kan bloed aanwezig zijn in te kleine hoeveelheden om zichtbaar te zijn (occult). Occult bloed wordt alleen opgespoord door een ontlastingmonster te testen met speciale chemicaliën.

Hematemesis is bloed dat zichtbaar is in het braaksel (hematemesis), wat aangeeft dat de bloeding afkomstig is uit het bovenste deel van het spijsverteringskanaal, meestal uit de slokdarm, de maag of het eerste deel van de dunne darm. Als het bloed wordt overgegeven, kan het helderrood zijn als de bloeding snel en aanhoudend is. Anderzijds kan gebraakt bloed er uitzien als koffiedik. Het bloed ziet er dan uit als koffiedik omdat het gedeeltelijk is verteerd door het zuur in de maag.
Bloed kan ook uit het rectum komen:

  • als zwarte, teerachtige ontlasting (melena)
  • als helderrood bloed (hematochezia)
  • in schijnbaar normale ontlasting als de bloeding minder dan een paar theelepels per dag is

Melena is waarschijnlijker bij bloedingen uit de slokdarm, maag of dunne darm. De zwarte kleur van melena wordt veroorzaakt door bloed dat enkele uren is blootgesteld aan maagzuur en enzymen en aan bacteriën die normaal in de dikke darm verblijven. Melena kan enkele dagen aanhouden nadat het bloeden is gestopt.

Hematochezia is waarschijnlijker bij bloedingen uit de dikke darm, hoewel het ook kan worden veroorzaakt door zeer snelle bloedingen uit de bovenste delen van het spijsverteringskanaal.

Mensen die slechts een kleine hoeveelheid bloed hebben verloren, kunnen zich verder goed voelen. Ernstig en plotseling bloedverlies kan echter gepaard gaan met een snelle pols, lage bloeddruk en verminderde urinestroom. Iemand kan ook koude, klamme handen en voeten hebben. Ernstige bloedingen kunnen de bloedstroom naar de hersenen verminderen, wat verwarring, desoriëntatie, slaperigheid en zelfs extreem lage bloeddruk (shock) kan veroorzaken. Langzaam, chronisch bloedverlies kan symptomen en tekenen van een laag bloedbeeld (anemie) veroorzaken, zoals zwakte, gemakkelijke vermoeidheid, bleekheid (bleekheid), pijn op de borst en duizeligheid. Mensen met een onderliggende ischemische hartziekte kunnen pijn op de borst (angina) krijgen of een hartaanval (myocardinfarct) door een verminderde bloedstroom door het hart.

Oorzaak   
De oorzaken van maagdarmbloedingen zijn onderverdeeld in drie gebieden:

  • bovenste maagdarmkanaal
  • lagere maagdarmkanaal
  • dunne darm

De meest voorkomende oorzaken zijn moeilijk te specificeren omdat de oorzaken verschillen naargelang het gebied dat bloedt en de leeftijd van de persoon.
In het algemeen zijn de meest voorkomende oorzaken van bloedingen in de bovenste keelholte echter:

De meest voorkomende oorzaken van lagere maagdarmkanaalbloedingen zijn

Andere oorzaken van bloedingen in de dunne darm zijn abnormale bloedvaten in de dikke darm, een scheur in de huid van de anus (anale fissuur), ischemische colitis en ontsteking van de dikke darm als gevolg van bestraling of slechte bloedtoevoer.

Bloedingen uit de dunne darm zijn zeldzaam, maar kunnen het gevolg zijn van bloedvatafwijkingen, tumoren of een Meckel divertikel.

Bloedingen door welke oorzaak dan ook zijn waarschijnlijker, en mogelijk ernstiger, bij mensen met een chronische leverziekte (veroorzaakt door alcoholgebruik of chronische hepatitis), die erfelijke stoornissen in de bloedstolling hebben, of die bepaalde medicijnen gebruiken. Leverziekte maakt bloedingen waarschijnlijker omdat een slecht werkende lever minder eiwitten produceert die het bloed helpen stollen (bloedstollingsfactoren). Geneesmiddelen die bloedingen kunnen veroorzaken of verergeren zijn onder meer anticoagulantia (zoals heparine, warfarine, dabigatran, apixaban, rivaroxaban en edoxaban), middelen die de werking van de bloedplaatjes beïnvloeden (zoals aspirine en bepaalde andere niet-steroïde ontstekingsremmers (NSAID's) en clopidogrel), en middelen die de beschermende barrière van de maag tegen zuur aantasten (zoals NSAID's).

Evaluatie   
Een maagbloeding moet meestal door een arts worden onderzocht. De volgende informatie kan mensen helpen beslissen wanneer een beoordeling door een arts nodig is en kan hen helpen te weten wat zij tijdens de beoordeling kunnen verwachten.

Waarschuwingssignalen   
Bij mensen met maagdarmkanaalbloedingen zijn bepaalde symptomen en kenmerken zorgwekkend. Deze omvatten:

  • flauwvallen (syncope)
  • zweten (diaforese)
  • snelle hartslag (meer dan 100 slagen per minuut)
  • passeren van meer dan 1 kopje (250 milliliter) bloed

Wanneer naar de huisarts   
Mensen met een maagdarmkanaalbloeding moeten onmiddellijk een arts raadplegen, tenzij het enige teken van een bloeding bloed op het toiletpapier na een stoelgang is. Als mensen met dergelijke bevindingen geen waarschuwingssignalen hebben en zich verder goed voelen, is een vertraging van een dag of twee niet schadelijk.

Wat doet de arts   
Artsen stellen eerst vragen over de symptomen en de medische voorgeschiedenis van de persoon. Daarna doen ze een lichamelijk onderzoek. Wat zij tijdens de anamnese en het lichamelijk onderzoek vinden, wijst vaak op een oorzaak van de maagdarmbloeding en op de onderzoeken die mogelijk moeten worden gedaan.

De voorgeschiedenis is erop gericht uit te zoeken waar de bloeding precies vandaan komt, hoe snel ze is en wat de oorzaak ervan is. Artsen moeten weten hoeveel bloed (bijvoorbeeld een paar theelepels of meerdere stolsels) er wordt gepasseerd en hoe vaak er bloed wordt gepasseerd. Mensen met hematemesis wordt gevraagd of er bloed werd gepasseerd bij de eerste keer dat ze braken of pas nadat ze een paar keer zonder bloed hadden gebraakt.

Artsen vragen mensen met een rectale bloeding of er puur bloed werd gepasseerd, of het vermengd was met ontlasting, pus of slijm, of dat het bloed alleen de ontlasting bedekt. Mensen met bloederige diarree wordt gevraagd naar recente reizen of andere mogelijke vormen van blootstelling aan andere agentia die ziekten van het spijsverteringskanaal kunnen veroorzaken (bijvoorbeeld voedselvergiftiging).

Artsen vragen vervolgens naar symptomen van buikpijn, gewichtsverlies en gemakkelijk bloeden of blauwe plekken en symptomen van bloedarmoede (zoals zwakte, gemakkelijke uitputting [vermoeidheid] en duizeligheid).

Artsen moeten op de hoogte zijn van huidige of vroegere bloedingen in het spijsverteringskanaal en de resultaten van een eerdere colonoscopie (onderzoek van de gehele dikke darm, het rectum en de anus met behulp van een flexibele kijkbuis). Mensen moeten de artsen vertellen of zij een inflammatoire darmziekte, bloedingsneiging of leverziekte hebben en of zij geneesmiddelen gebruiken die de kans op bloedingen vergroten (zoals aspirine, NSAID's of anticoagulantia) of een chronische leverziekte kunnen veroorzaken (zoals alcohol).

Het lichamelijk onderzoek is gericht op de vitale functies van de persoon (zoals pols, ademhaling, bloeddruk en temperatuur) en andere indicatoren van shock of een afname van het volume van het circulerende bloed (hypovolemie - snelle hartslag, snelle ademhaling, bleekheid, zweten, weinig urineproductie en verwardheid) en bloedarmoede.

Artsen kijken ook naar kleine paarsachtige rode (petechiën) en blauwe plekken (ecchymosen) op de huid, die tekenen zijn van bloedingsstoornissen. Artsen kijken ook naar tekenen van chronische leverziekte (zoals angiomen, vocht in de buikholte [ascites], en rode handpalmen) en portale hypertensie (zoals een vergrote milt en verwijde buikwandaders).

Artsen doen een rectaal onderzoek om de kleur van de ontlasting te bekijken en te controleren op bloed en om te zoeken naar tumoren en kloven. Artsen onderzoeken ook de anus op aambeien.

Testen   
De noodzaak van onderzoek hangt af van wat de arts vindt tijdens de anamnese en het lichamelijk onderzoek, met name of er waarschuwingssignalen zijn.
Er zijn vier belangrijke testbenaderingen voor maagdarmbloedingen:

  • bloedonderzoek en andere laboratoriumonderzoeken
  • bovenste endoscopie voor vermoedelijke bloedingen in het bovenste deel van maagdarmkanaal
  • colonoscopie voor bloedingen in de lagere maagdarmkanalen (tenzij duidelijk veroorzaakt door aambeien)
  • angiografie als de bloeding snel of ernstig is

Het bloedbeeld van de persoon geeft aan hoeveel bloed er verloren is gegaan. Een laag aantal bloedplaatjes is een risicofactor voor bloedingen. Andere bloedtesten zijn de protrombinetijd (PT), de gedeeltelijke tromboplastinetijd (PTT) en levertesten, die allemaal problemen met de bloedstolling helpen opsporen. Artsen doen vaak geen bloedonderzoek bij mensen met kleine bloedingen door aambeien.

Als de persoon bloed of donker materiaal (dat gedeeltelijk verteerd bloed kan zijn) heeft uitgebraakt, brengt de arts soms een kleine, holle plastic buis door de neus van de persoon naar beneden in de maag en zuigt de maaginhoud uit. Een bloederige of roze inhoud wijst op een actieve maagbloeding, en donker of gemalen materiaal wijst op een langzame of gestopte bloeding. Soms is er geen teken van bloed, ook al heeft de persoon kort geleden een bloeding gehad. Een nasogastrische buis kan worden ingebracht bij iemand die niet heeft gebraakt maar een grote hoeveelheid bloed uit het rectum heeft laten lopen (als het niet van een duidelijke aambei komt) omdat dit bloed uit het bovenste deel van het spijsverteringskanaal kan komen.

Als de nasogastrische buis tekenen van actieve bloeding vertoont, of als de symptomen van de betrokkene sterk doen vermoeden dat de bloeding in het bovenste deel van het spijsverteringskanaal is ontstaan, verricht de arts gewoonlijk een endoscopie van het bovenste deel van het lichaam. Een bovenendoscopie is een visueel onderzoek van de slokdarm, de maag en het eerste segment van de dunne darm (duodenum) met behulp van een flexibele buis die endoscoop wordt genoemd. Met een endoscopie kan de arts de bron van de bloeding zien en vaak behandelen.

Mensen met typische symptomen van aambeien hebben mogelijk alleen een sigmoïdoscopie nodig (onderzoek van het onderste deel van de dikke darm, het rectum en de anus met een endoscoop). Alle andere mensen met hematochezia moeten een colonoscopie ondergaan (onderzoek van de gehele dikke darm, het rectum en de anus met een endoscoop).

Soms tonen endoscopie (zowel boven als onder) en colonoscopie de oorzaak van de bloeding niet aan. Er zijn nog andere mogelijkheden om de oorzaak van de bloeding te vinden. Artsen kunnen een endoscopie van de dunne darm uitvoeren (enteroscopie). Bij snelle of ernstige bloedingen doen artsen soms een angiografie. Bij angiografie gebruiken artsen een katheter om een slagader in te spuiten met een contrastmiddel dat op röntgenfoto's te zien is. Angiografie helpt artsen bij het diagnosticeren van bloedingen in het bovenste deel van het spijsverteringskanaal en stelt hen in staat bepaalde behandelingen uit te voeren (zoals embolisatie en vasoconstrictie-infuus - zie Bloedingen stoppen). Artsen kunnen de persoon ook injecteren met rode bloedcellen gelabeld met een radioactieve marker (radionuclidescan). Met behulp van een speciale scancamera kan de radioactieve marker soms aantonen waar de bloeding zich ongeveer bevindt. Alvorens een angiografie of operatie uit te voeren, kunnen artsen ook een test doen die CT-angiografie wordt genoemd. Bij deze procedure worden een soort beeldvorming, computertomografie (CT-scan) genaamd, en een radiopaak contrastmiddel gebruikt om beelden van de bloedvaten te maken, die soms de plaats van de bloeding kunnen aantonen.

Artsen kunnen een follow-up van de dunne darm doen, een serie gedetailleerde röntgenfoto's van de dunne darm. Een andere optie is videocapsule-endoscopie, waarbij mensen een kleine camera inslikken die foto's maakt terwijl hij door de darmen gaat. Videocapsule-endoscopie is vooral nuttig in de dunne darm, maar is niet erg nuttig in de dikke darm of de maag, omdat deze organen gemakkelijker te zien zijn met endoscopie.

Behandeling   
Er zijn twee doelen bij de behandeling van mensen met een maag-darmbloeding:

  • verloren bloed vervangen door vloeistof die via een ader (intraveneus) en soms via een bloedtransfusie wordt toegediend
  • een aanhoudende bloeding stoppen

Hematemesis, hematochezia of melena moeten als een noodgeval worden beschouwd. Mensen met ernstige maagdarmkanaalbloedingen moeten worden opgenomen op een intensive care afdeling (ICU) of een andere instelling die onder streng toezicht staat, en moeten worden gezien door een gastro-enteroloog en een chirurg.

Vloeistoffen en bloed vervangen
Mensen met plotseling, ernstig bloedverlies hebben intraveneuze vloeistoffen en soms een noodbloedtransfusie nodig om hun toestand te stabiliseren. Mensen met afwijkingen aan de bloedstolling kunnen een transfusie van bloedplaatjes of vers bevroren plasma nodig hebben.

De meeste maagdarmkanaalbloedingen stoppen zonder behandeling. Soms echter niet. De aard en de plaats van de bloeding bepalen welke behandeling de artsen moeten toepassen. Zo kunnen artsen een maagzweerbloeding tijdens een endoscopie vaak stoppen met een apparaat dat met elektrische stroom warmte produceert (elektrocauterisatie), verwarmingssondes of injecties met bepaalde medicijnen. Als endoscopie de bloeding niet stopt, kan een operatie nodig zijn.

Bij slokdarmvarices (vergrote aderen in de slokdarm) proberen artsen de bloeding te stoppen met endoscopische bandages, injectiesclerotherapie, het plaatsen van een buis met ballonnen om de varices samen te drukken of een transjugulaire intrahepatische portosystemische shuntingprocedure. Mensen met slokdarmvarices kunnen injecties met het geneesmiddel octreotide krijgen om het bloeden te stoppen. Ook kunnen antibiotica worden gegeven.

Artsen kunnen soms ernstige, aanhoudende lagere maagdarmkanaalbloedingen veroorzaakt door diverticula of angiodysplasieën tijdens een colonoscopie onder controle krijgen met behulp van clips, een elektrocauterisatieapparaat, coagulatie met een verwarmingssonde of injectie met epinefrine. Poliepen kunnen worden verwijderd met een draadstrik of elektrocauterisatie. Als deze methoden niet werken of onmogelijk zijn, doen artsen een angiografie waarbij zij een katheter in het bloedende bloedvat kunnen brengen en vervolgens een chemische stof, stukjes gelatinespons of een draadspoel injecteren om het bloedvat te blokkeren en zo de bloeding te stoppen (embolisatie) of vasopressine injecteren om de bloedstroom naar het bloedende bloedvat te verminderen. Mensen die blijven bloeden moeten mogelijk worden geopereerd, dus het is belangrijk dat artsen de plaats van de bloeding kennen.

Artsen kunnen mensen met een bovenste maagdarmkanaalbloeding een protonpompremmer (PPI) geven via een ader (intraveneus) om de bloeding onder controle te krijgen.

Inwendige aambeienbloeding stopt in de meeste gevallen spontaan. Bij mensen bij wie het bloeden niet stopt zonder behandeling, doen artsen een anoscopie en kunnen ze elastiekjes om de aambeien plaatsen of ze injecteren met stoffen die het bloeden stoppen, of ze elektrocauteriseren of opereren (zie behandeling van aambeien).

Essentieel voor ouderen   
Bij ouderen zijn aambeien en darmkanker de meest voorkomende oorzaken van kleine bloedingen. Peptische zweren, diverticulaire ziekten (zoals diverticulitis) en abnormale bloedvaten (angiodysplasie) zijn de meest voorkomende oorzaken van grote bloedingen. Bloedingen door vergrote aders in de slokdarm [slokdarm varices (slokdarmspataderen)] komen minder vaak voor dan bij jongere mensen.

Ouderen verdragen massale maagdarmkanaalbloedingen slecht. Artsen moeten snel een diagnose stellen bij oudere mensen en de behandeling moet eerder worden gestart dan bij jongere mensen, die herhaalde bloedingen beter kunnen verdragen.

Belangrijke punten
  • rectale bloedingen kunnen het gevolg zijn van een bloeding in de bovenste of onderste luchtwegen.
  • de meeste mensen stoppen spontaan met bloeden.
  • endoscopie is meestal de eerste behandelingskeuze voor mensen bij wie de bloeding zonder behandeling niet stopt.

Bronnen:

Laatste wijziging: 12 april 2023
  Einde van de pagina